VERMI - ANISAKIS SIMPLEX - ALLERGIA ALLE LARVE DI ANISAKIS SIMPLEX

Allergia alle larve di Anisakis simplex


di Vasco Bordignon 

 

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Nella anisakiasi sono state descritte le varie forme (acuta, cronica ed extra-gastrointestinale) a seguito della ingestione di larve L3 (immagine e dimensioni reali) con l’alimento.

 

Ora parleremo delle “reazioni di ipersensibilità da Anisakis”.

 

Nel 1989 alcuni autori hanno evidenziato per la prima volta l’attività allergenica determinata dall’Anisakis spp considerandolo come la causa eziologica di orticaria che insorgeva al consumo di prodotti ittici.

Successivamente (2003) furono descritti casi di ipersensibilità a seguito del consumo non solo di pesce crudo ma anche di pesce cotto parassitato.  Ciò ha indotto a considerare l’Anisakis  come agente allergogeno anche a seguito di trattamenti  in grado di devitalizzare la larva come la cottura e il congelamento senza però distruggere la sua capacità allergenica.

Altri studi (2008) hanno evidenziato come non solo l’ingestione ma anche il contatto ripetuto con prodotti ittici infestati e l’inalazione di piccole particelle provenienti dai prodotti stessi durante le varie fasi di lavorazione possono essere responsabili di fenomeni di ipersensibilità. Questi rilievi risultano di grande interesse nell’ambito delle malattie professionali per quelle categorie come pescatori o addetti delle aziende di lavorazione/trasformazione dei prodotti ittici, che vengono frequentemente a contatto con il parassita.

Inoltre negli ultimi anni sono aumentati i casi di vera allergia alle proteine delle larve,  con varie reazioni come rinite e/o congiuntivite, orticaria, asma,  e anche shock anafilattico.

Tali aumenti possono essere spiegati  (come già detto per la infestazione) con l’aumento della ristorazione a base di pesce e all’aumento di consumo di pesce crudo, come Sushi (preparazione a base di riso, pesce crudo, alghe e vegetali) e Sashimi (preparazione di solo pesce crudo tagliato in fette sottili).

 

 

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A questo riguardo interessante un recente  studio italiano (2011). Questo studio che ha coinvolto ben 34 centri allergologici distribuiti su tutto il territorio italiano, sono stati sottoposti ad accertamento allergologico per una batteria di allergeni inalatori, alimentari e di larve anisakis un numero complessivo di 10570 individui. Di questi 474 pari al 4,5 % hanno evidenziato un SPT positivo (=pomfo > 3,0 mm di diametro medio) all’anisakis. Di questi solo 66 individui, pari allo o,6 % del totale, avevano una vera storia di allergia all’anisakis (reazione solo all’anisakis e non al pesce in quanto tale).

Anisakis_-_ALICI_MARINATE_Documento6Tra i 474 soggetti con SPT positivo all’anisakis, 323 ( 68%) erano atopici, vale a dire sensibilizzati anche o ad allergeni inalatori o ad allergeni alimentari, diversi dall’anisakis. Inoltre nell’ambito di questi 474 soggetti, 196 (41%)  erano pure sensibilizzati agli acari della polvere di casa, di questi però solo il 26% avevano una vera allergia all’anisakis. La causa più frequente di reazioni allergiche è stata l’ingestione di acciughe marinate, seguita dall’ingestione di piatti di pesce crudi quali carpaccio di tonno, di merluzzo o sushi. Le zone geografiche con maggior numero di soggetti sensibilizzati sono state le zone tirreniche e adriatiche (dove le acciughe marinate rappresentano un piatto tradizionale) e nei grandi agglomerati urbani dove vi è una maggiore presenza di immigrati provenienti da “aree endemiche” e  dove vi è  un maggior numero di ristoranti a base anche di pesce crudo, in particolare quelli giapponesi.

 

 

 

 

 

 

 

 

Allergeni delle larve di Anisakis  simplex

 

Sono numerosi  e appartengono a tre classi: escretivi/secretivi (ES), cuticolari e somatici.

 

Ani s 1 = proteina di 24 kDa, presente nella ghiandola escretoria; appartiene alla famiglia degli inibitori delle endopeptidasi del tipo serina, in quanto contiene una dominio Kunitz, rappresenta un allergene maggiore e fa parte degli allergeni ES. L’86% dei pazienti con sospetto di allergia all’Anisakis e di infestazione sono positive per queste IgE. E’ un allergene potente, sensibile alla pepsina e al calore.

 

Ani s 2 = paramiosina (100 kDa), è un antigene somatico, è un allergene maggiore, è simile a quello presente nell’acaro Blomia tropicalis Blo t 11.

 

Ani s 3 = tropomiosina (41 kDa), antigene somatico, è un allergene maggiore, molto simile alla tropomiosina di altri invertebrati come gamberetto (Pen a 1), dermatofagoidi (Fer p 10 e Der f 10) e delle lumache. E’ responsabile nei casi asintomatici  della positività cutanea e ai ImmunoCap tests . E’ un antigene termostabile.

 

Ani s 4 = una cistatina, inhibitore delle proteasi di cisteina (9 kDa), è di origine ES,  caratterizzato da una elevata resistenza al calore e alla digestione peptica.

 

Ani s 5 =  proteina di 13 kDa, della famiglia proteica dei nematodi SXP/RAL2. E’ termostabile, è un antigene ES

 

Ani s 6 =  inibitore delle proteasi di serina (7 kDa) e inibisce la chimotripsina, antigene ES

 

Ani s 7 = glicoproteina, 139-154 kDa, riconosciuta dai pazienti infetti. E’ un antigene ES.

 

Ani s 8 = proteina di 15 kDa, della famiglia proteica dei nematodi SXP/RAL2, E’ un antigene ES

 

Ani s 9 = proteina della famiglia proteica dei nematodi SXP/RAL2, antigene ES.

 

Ani s 10 = proteina di 21 kDa composta da almeno 7 identiche ripetizioni di 29 aminoacidi

 

Ani s 11 = proteina di 30 kDa caratterizzata dalla presenza di 6 e di 5 brevi ripetitive  sequenze aminoacidiche, con un percentuale di 45% di identità con Ani s 10.

 

E altre ancora di non ben definita composizione e attività.

 

Problematiche inerenti a questa allergia

 

a. la mancanza di una stretta correlazione temporale tra l’ingestione del pesce parassitato  e l’inizio della sintomatologia crea confusione nella diagnosi di allergia all’Anisakis.  Nello studio di Ventura (2008) l’intervallo medio prima dell’inizio della sintomatologia in 38 soggetti è stato di 125,5 minuti. Nello studio di Alonso-Gomez (2004) in 120 soggetti allergici all’ Anisakis l’intervallo è stato di 286 minuti. La sintomatologia invece per un’allergia alimentare inizia entro 30-60 minuti dalla ingestione. E’ verosimile che questo lungo intervallo sia necessario per il rilascio dalle larve vive delle proteine escretive/secretiva, incluso Ani s 1, l’allergene maggiore.

 

b. l’allergenicità delle larve sia cotte che congelate nella letteratura specifica è contradditoria in quanto alcuni studi indicano come solo la presenza di larve vive possa indurre una reazione di ipersensibilità.  Studi con larve congelate a -20°C per 48 ore oppure con larve liofilizzate hanno suggerito che solo il materiale crudo fosse in grado di indurre la sensibilizzazione.

ANISAKIS_-_LARVA_IN_MOVIMENTO_-_Documento7Altri studi hanno invece evidenziato prick-by-prick test positivi sia con larve cotte che con larve vive, suggerendo come ci possa essere una doppia sensibilizzazione ad allergeni diversi: le larve vive indurrebbero la sensibilizzazione penetrando attraverso la mucosa gastrica e liberando allergeni ES (escretivi/secretivi),  mentre un altro allergene Ani s 4 indurrebbe la sensibilizzazione da parte delle larve cotte in quanto questo allergene è altamente resistente al calore e alla digestione peptica.

E’ ipotizzabile un altro meccanismo per le risposte IgE-mediate da parte di larve cotte: dopo la penetrazione delle mucosa, le larve morirebbero spontaneamente rilasciando materiale antigenico caratterizzato da antigeni somatici  che indurrebbe la sensibilizzazione del paziente che darebbe poi luogo ad  una immediata reazione ad un successivo contatto con pesce cotto contenente le larve morte.

E’ stato pure dimostrato come l’Anisakis simplex possa indurre reazioni allergiche di tipo ritardato in particolare in soggetti che hanno ripetuti contatti con pesci parassitati.

 

c. la presenza di IgE specifiche in soggetti che non hanno mai avuto reazioni di ipersensibilità è frequente in vari studi epidemiologici: 13% positivi in soggetti sani donatori di sangue, come pure in controlli asintomatici per quanto riguarda la Spagna, e sempre del 13% per  controlli asintomatici in Giappone.  Che significato dare a tale dato?  Una possibile spiegazione di queste IgE specifiche in una popolazione sana è la presenza di una subclinica o non diagnosticata anisakiasi gastrica (senza allergia) e questa ragione spiegherebbe l’elevata prevalenza di queste IgE nella popolazione spagnola e giapponese.  Altre comunque possono essere le spiegazioni per questa esistenza di IgE anti-Anisakis  senza manifestazioni cliniche quali la cross-reattività con altri nematodi; la presenza di un panallergene come la tropomiosina che si ritrova anche in crostacei, insetti e  dermatofagoidi; una cross-reattività dovuta a carboidrati o a fosfoforilcolina; una cross-reattività con i glicani presenti nelle glicoproteine di altri nematodi  o per la presenza di enzimi biotilici che possono stimolare la produzione di IgE in alcuni pazienti.

Ma potrebbe non essere neppure così. Nel 1999 in un editoriale In Clinical Experimental Allergy a firma del prof. Pichler di Berna prospettava sempre  in riferimento a una elevata presenza di IgE specifiche verso l’Anikasi in individui spagnoli senza avere patologia clinica come tale situazione fosse espressione del lavoro silenzioso del sistema immunologico (comprese le IGE) nella eliminazione del nematode, enfatizzando così il concetto che una delle principali  funzioni biologiche delle IgE risiede nella difesa contro i parassiti, e in particolare i nematodi.

Comunque la necessità di migliorare la diagnostica di questa sensibilizzazione è indubbia, anche se difficile.

Recenti lavori pubblicati (2012) hanno confermato tale difficoltà.

Comunque in questi casi, con presenza di IgE specifiche senza manifestazioni cliniche, viene consigliata una profilassi verso questo allergene in quanto rimane possibile l’ipotesi secondo la quale questi soggetti, all’epoca della diagnosi,  non soffrano di alcun sintomo clinico nonostante l’evidenza di reazione in vitro a causa di livelli e/o affinità delle IgE specifiche troppo bassi per indurre la reazione clinica , ma che tuttavia il processo di sensibilizzazione possa essere in progressione.

 

 

Sintetizzando

 

Caratteristiche principali dell’allergia alle larve dell’Anisakis simplex

 - è una reazione di tipo immediato : tra i 60 minuti e le 4 ore

 - ha un caratteristico pattern delle reazioni di tipo I vale a dire con predominante sintomatologia cutanea e digestiva

 - nel 20-60 % dei casi la sintomatologia è grave e può coinvolgere vari organi come cute, apparato respiratorio, digestivo e cardiovascolare. Sintomi reumatologici possibili ma rari. In casistiche di orticaria acuta o di anafilassi recidivante il riscontro di una allergia all’Anisakis raggiunge anche il 10-13%.

 - nei casi occupazionali la reazione allergica può avvenire per trasmissione aerea o per contatto con l’antigene

 

Caratteristiche inattese

 - comparsa di anafilassi prevalentemente in persone di una certa età (40-59 anni) spesso per la prima volta nella loro vita)

 - concomitante uso di antiinfiammatori non steroidei e concomitante sospetta allergia a farmaci

 

Diagnostica (da attuarsi in particolare anche nei casi inspiegabili di orticaria/anafilassi + sintomatologie intestinali non comuni, e in soggetti che per motivi di lavoro soggiornano in regioni ad alto consumo di pesce quali  ad es. Spagna (44 kg/anno/persona), Portogallo (57,2 kg/anno/persona) Giappone (58 kg/anno/persona) (FAO 2009):

 - skin prick test specifico

 - Ricerca IgE specifiche

 - Eventuale ricerca di IgE specifiche con allergeni ricombinanti

 

Prevenzione 

Viene consigliata anche nei soggetti con presenza di IgE specifiche senza manifestazioni cliniche, in quanto rimane possibile l’ipotesi che il processo di sensibilizzazione possa essere in progressione.


 

 

 

Principali fonti documentali in Cultura Allergologica

Alcune fonti documentali specifiche

 

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Audicana MT, Kennedy MW. Anisakis simplex: from obscure infectious worm to inducer of immune hypersensitivity.Clin Microbiol Rev 2008;21:360-379.

 

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Tesi di Laurea : Una parassitosi emergente : l’Anikasiasi. Laureanda Cristina De Rosa, Relatore  Prof. F.S. Schioppa, Correlatore Prof P.Fazii. Anno Accademico 2010-2011. Università degli studi “G.D’Annunzio”, Chieti-Pescara, Facoltà di Medicina e Chirurgia.